Balai Perikanan Budidaya Air Payau Ujung Batee

Laboratorium Kesehatan Ikan dan Lingkungan

Gunakan halaman ini untuk mengisi versi digital FPPS sesuai susunan dokumen fisik.

Formulir Permintaan Pengujian Sampel (FPPS)

Bidang tanda bintang (*) wajib diisi.

Nomor registrasi formulir akan dibuat otomatis setelah pengajuan berhasil disimpan.

A. Data Pelanggan

Isikan sesuai susunan pada formulir FPPS. Bidang bertanda * wajib diisi.

Nama / No ID *

Nomor Identitas

Alamat *

Personel yang Dihubungi

Telepon / Fax

Tanggal Penerimaan *

B. Deskripsi Sampel

Jenis / Uraian Sampel *

Jumlah / Capacity *

Kode

Berat / Isi / Weight volume

Bentuk / Form

Warna / Colour

Kondisi / Condition

Perlakuan / Treatment

Catatan / Notes

C. Untuk Diisi Sebagai Berikut / For the Following Test(s) *

Pilih minimal satu pengujian.

Memuat daftar pengujian...

D. Catatan Laboratorium

Masa simpan sampel di laboratorium maksimal 1 (satu) bulan / maksimum sample(s) at storage (1 month), atau sesuai kebutuhan.

Unsur Kaji Ulang

Bagian ini diisi petugas laboratorium saat evaluasi permintaan pengujian.

Ketersediaan personel

Akomodasi

Beban pekerjaan laboratorium

Peralatan pengujian

Metode pengujian

Biaya pengujian

Waktu pengujian

TTD Katimja Kesehatan Ikan dan Lingkungan

E. Tanda Tangan

Diserahkan Oleh / Handed Over By *

Kolom “Diterima oleh” akan diisi oleh petugas laboratorium setelah sampel diverifikasi.